ANEXO II. Modelo de declaración responsable sobre el cumplimiento de la acreditación prevista en la letra a) de la disposición adicional tercera de la Orden de 16 de diciembre de 1997 por la que se regulan los accesos a las carreteras del estado, las vías de servicio y la construcción de instalaciones de servicio

D/D.ª…………. en nombre y representación de……………. titular de la instalación de servicios …………, en cumplimiento de lo dispuesto en la letra a) de la disposición adicional tercera de la Orden TMA/178/2020, de 19 de febrero,

DECLARO RESPONSABLEMENTE

– Que tengo conocimiento de la autorización solicitada por D/D.ª…………. para la instalación de un punto de recarga eléctrica en la instalación de servicios ……………… de la que ostento la titularidad.

– Que en fecha …………….. he celebrado el contrato con el interesado en la obtención de la autorización sobre la instalación de recarga eléctrica, en el que se han definido las obligaciones de las partes, cuya copia se acompaña a la presente declaración.

En…………………a ……… de ……………. de…………….

(Firma electrónica del titular de la autorización de la instalación de servicios o de su representante)

(Anexo añadido por la Orden TMA/277/2023)